קניות, מסכים או כושר: איפה עובר הגבול בין הרגל להתמכרות? - חומר למחשבה - הארץ

קניות, מסכים או כושר: איפה עובר הגבול בין הרגל להתמכרות?

ב-2013, אחרי עשורים של מחקר ושכנוע, התמכרות להימורים קיבלה הכרה רשמית במדריך האבחנות הפסיכיאטריות (DSM). מאז, נעשים ניסיונות שונים לכלול בקטגוריה גם התנהגויות והרגלים כפייתיים: קניות מוגזמות, עבודת-יתר, או עודף פעילות גופנית. עד כמה חשובה האבחנה, ואיך שיטות לטיפול בהתמכרויות יכולות לסייע גם במצבים אחרים?שאולי לב-רן08:00, 11 בספטמבר 2023זה קורה מדי שנה בתקופת החגים: החנויות והקניונים יוצאים בהנחות ומבצעים — ובכלי התקשורת מתראיינים מומחים שונים בנושא "התמכרות לקניות": כיצד לאבחן ולטפל בהתמכרות לקניות, מה לעשות כאשר מזהים שקרוב משפחה מתמודד עם התמכרות לקניות, איך משכנעים אותו לפנות לטיפול ועוד.בכל הדיון הזה, לעתים נשכחת שאלה מהותית: האם קיימת הפרעה כזו, התמכרות לקניות? או בהרחבה — האם כל התנהגות מופרזת באשר היא יכולה להיקרא "התמכרות" והאם אכן מדובר בהפרעה פסיכיאטרית?ב-1990 פירסם חוקר בשם אייזק מרקס מאמר בכתב העת British Journal of Addiction העוסק ב"התמכרויות התנהגותיות (לא כימיות)", ופתח דיון שנמשך עד היום בנושא גבולות המושג התמכרות, ובשאלה האם כל התנהגות, הרגל או עיסוק כפייתי עלולים להיות התמכרות במובן הקליני והאבחנתי של המילה.עד 2013, השנה שבה יצאה לאור המהדורה החמישית של ספר האבחונים הפסיכיאטרי (DSM), ההגדרה התייחסה אך ורק להתמכרות לחומרים — בין אם חוקיים כמו טבק, אלכוהול ותרופות מרשם, ובין אם חומרים לא-חוקיים, שבישראל מוכרים בכינוי "סמים".במהדורה העדכנית הופיעה לראשונה התמכרות התנהגותית — להימורים. חשוב לציין שהדבר קרה אחרי עשורים שבהם הוכח במחקרים שונים כי קיים דמיון רב בין התמכרות לחומרים לבין התמכרות להימורים. בין היתר, העדכון הסתמך על מחקר מעמיק בתחום מדעי המוח, שהראה כי ההשפעה של הימורים על מרכזי גמול, עונג, מוטיבציה וזיכרון במוח דומה לזו שנגרמת מחומרים ממכרים; ומחקרים בתחום הפסיכולוגיה שהראו דמיון רב בין ההתמכרויות — בתהליכים קוגניטיביים, באימפולסיביות ובתגובה לגירויים שונים.באותה מהדורה של ה-DSM נכללה התנהגות נוספת, "התמכרות למשחקי מחשב אינטרנטיים" — אך היא הופיעה בפרק שמתייחס לאבחנות שעדיין נמצאות בבדיקה ודורשות מחקר נוסף לפני שיוכלו להיכלל במדריך באופן רשמי. הורים, בני זוג ומטופלים רבים מדווחים כיום על בני נוער ומבוגרים שמתמודדים עם התמכרות למשחקי מחשב ברשת, אך לא די בכך כדי להכריע בנושא.זאת, משום שבכל הקשור לדמיון בין התמכרות למשחקי מחשב לבין התמכרויות "רשמיות", המחקר עדיין לוקה מאוד בחסר. כך הדבר גם לגבי התמכרות למין ופורנוגרפיה או "התנהגות מינית כפייתית" — הגדרה שהופיעה לראשונה ב-2022 בספר האבחונים של ארגון הבריאות העולמי, אך עדיין אינה כלולה ב-DSM האמריקאי. בשני המקרים, מדובר בהתנהגויות שלגביהן קיים חשד מבוסס שהן התמכרותיות במובנים רבים, בדומה להתמכרות לחומרים — אף שעדיין חסר מחקר שיגבה זאת.כיום, נפוץ השימוש בביטוי "התמכרות" לתיאור התנהגויות רבות ושונות, שחולקות מאפיינים מסוימים עם התמכרויות ידועות (אובדן שליטה, השתוקקות, פגיעה בתפקוד וכדומה). כך, מדברים על קניות כפייתיות, אכילת יתר, עבודה מופרזת ופעילות גופנית מוגזמת במושגי "התמכרות לאוכל", "התמכרות לקניות", "התמכרות לכושר" וכיוצא באלה. למעשה, בהיעדר קריטריונים ברורים ומחקר מעמיק נלווה, כל התעסקות מופרזת בדבר מסוים עלולה להיחשב התמכרות — ומכאן, להפרעה פסיכיאטרית. הסכנה הברורה היא הפיכה של התנהגויות יומיומיות רבות לפתולוגיות, במקום לספקטרום נורמטיבי של התנהגויות אנושיות.קבוצת חוקרים ממדינות שונות באירופה פירסמו ב-2017 מאמר בירחון Addiction, שבו בחנו מחקרים שונים שבהם הוצגו דרכים לאבחון "התמכרויות התנהגותיות" על ידי קביעת קריטריונים קליניים עבורן. החוקרים מצאו במחקרים הללו דפוס חוזר:

• עורכי המחקרים יצאו מתוך הנחת יסוד שלפיה התנהגות אינטנסיבית היא התמכרות — ומטרת המחקר היא לתקף את השערתם. לשם המחשה, אחד המחקרים שנבדקו בחן ריקוד טנגו ארגנטינאי כהתמכרות, משום שמבלים בו שעות רבות והוא מעייף באופן שפוגע בתפקוד בעבודה למחרת.
• שימוש בקריטריונים הקיימים של הגדרת התמכרות לחומרים, על מנת להבנות קריטריונים דומים להתמכרות התנהגותית.
• הרכבת שאלון המבוסס על קריטריונים אלה והעברתו לנבדקים רבים. בעזרת השאלון בודקים כמה אנשים אכן עונים על הקריטריונים ומכאן שהם סובלים מ"התמכרות".
• איתור דפוסים מוכרים מהתמכרויות אחרות אצל המשיבים שענו על הקריטריונים ל"התמכרות" (אימפולסיביות, בעיות בוויסות מצבי רוח ועוד), והסקת מסקנות לגבי "גורמי סיכון לפיתוח ההתמכרות".

התוצאה היא ריבוי הצעות להכללת התנהגויות רבות תחת מטריית ההתמכרות, מבלי לעבור בהכרח דרך מחקר מעמיק כפי שנעשה בתחום ההתמכרות להימורים. הצעות אלו נשענות לרוב על ההנחה שמה שנכון עבור התמכרויות שכבר קיבלו הכרה רשמית יהיה נכון לכלל ההתנהגויות.דוגמה נפוצה היא העיסוק ב"התמכרות למסכים". מצד אחד, אין ספק כי מספר השעות שילדים, בני נוער ומבוגרים מבלים מול המסך נמצאת בשיא של כל הזמנים — וקיימים בכך מאפיינים התמכרותיים בולטים. מצד שני, דווקא משום שהמסכים משמשים אותנו לפעולות רבות ושונות כל כך זו מזו — מענה למיילים ופגישות עבודה מקוונות, מדיה חברתית, צפייה בסרטונים וסרטים — קשה לסמן את הקו המפריד בין שימוש לצורך תפקוד תעסוקתי וחברתי נורמטיבי, שימוש מופרז ושימוש כחלק מהתנהגות התמכרותית מוכרת, כמו הימורים ברשת. ללא קריטריונים ייעודיים, לא ברור היכן עובר הגבול ביניהם.עם זאת, בשנים האחרונות יש יותר ניסיונות ממשיים להמציא ולתקף קריטריונים ספציפיים עבור התנהגויות שונות, והמחקר בנושא מתפתח במהירות. במחקר שפורסם בירחון Behavioral Addictions Report, כתב-עת מדעי בנושא התמכרויות התנהגותיות, נמצא כי בשנים 2015-2019 פורסמו יותר מ-5,000 מאמרים מדעיים בתחומי ההתמכרות להימורים, משחקי מחשב אינטרנטיים ומסכים. זאת, לעומת פחות מ-500 מאמרים בתקופה שבין 1995 ל-1999 — והיד עוד נטויה.מאחורי כל ההתנהגויות האלה יש בני אדם, שלעתים קרובות סובלים מאוד — בין אם מדובר בהתמכרות, התנהגות כפייתית, הפרעת אכילה או התנהגות שנראית נורמטיבית לצופים מבחוץ אך מעוררת באדם עצמו תחושת מצוקה ואובדן שליטה. לא תמיד אפשר להמתין לעדכון מהדורה של ספר ה-DSM כדי לטפל בהם.עם זאת, אף שמרבית ההתנהגויות הכפייתיות אינן נופלות בקטגוריית התמכרות, ישנם מצבים שבהם ניתן לטפל בהן בשיטות מעולם הטיפול בהתמכרויות:

• התנהגות חזרתית: עיסוק כפייתי וחזרתי של ההתנהגות עד שהדבר הופך למוקד מרכזי בחייו של האדם.
• איבוד שליטה: קושי לשלוט או להפסיק את ההתנהגות, גם כאשר רוצים בכך.
• נזקים שליליים: ההתנהגות מובילה להשלכות שליליות במישורי חיים שונים כמו תפקוד חברתי, תעסוקתי, כלכלי או רגשי.
• דחפים והשתוקקות: עיסוק כפייתי במחשבות ודחף עז לבצע את ההתנהגות.
• סבילות וגמילה: עלייה הדרגתית במינון, בתדירות, בזמן המוקדש להתנהגות או במצבי הסיכון הקשורים להתנהגות כדי להשיג השפעה דומה, ותסמיני גמילה שמופיעים כאשר מפסיקים את ההתנהגות.

במקרים כאלה, שלעתים קרובות יקבלו אבחנה פסיכיאטרית הקרויה "הפרעת שליטה בדחפים" (אבחנה שלעתים משמשת "סל" שאליו משליכים התנהגויות שאדם מתקשה לשלוט בהן), ייתכן שימוש בטיפולים תרופתיים, פסיכולוגיים ושיקומיים המקובלים גם לטיפול בהתמכרויות.לדוגמה, טיפולים תרופתיים שנמצאו יעילים עבור התמכרויות לחומרים מסוימים (כמו אופיואידים), נמצאו יעילים גם בטיפול בהתמכרויות התנהגותיות שונות, הבולטת שבהן היא התמכרות להימורים. יתרה מכך, לעתים קרובות התנהגויות כפייתיות אלו התפתחו כמנגנון להתמודדות עם מצוקה נפשית ומכיוון שנמצא כי הפרעות פסיכיאטריות כגון הפרעת קשב, דיכאון וחרדה נלוות בשכיחות גבוה להתמכרויות לחומרים, טיפול פסיכיאטרי בהפרעות הנלוות הוא חלק משמעותי מהטיפול בהתמכרות התנהגותית.התערבויות פסיכולוגיות המבוססות על הגישה המוטיבציונית נמצאו יעילות בהנעה לשינויים התנהגותיים ולאורח חיים בריא בכלל, ועשויות להיות יעילות גם לטיפול בהתנהגויות התמכרותיות. כך גם לגבי התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות, המסייעות לאדם לזהות טריגרים, לבחון חלופות לשימוש, ולבצע סדרת פעולות להקטנת ההתמכרות ההתנהגותית. לבסוף, טיפולים ממוקדי-טראומה עשויים להיות יעילים באופן משמעותי, לאור ממצאים מחקריים שקושרים בין אירועים טראומטיים מוקדמים לבין התפתחות התמכרויות התנהגותיות.לבסוף, חשוב לזכור כי בדומה לכל התמכרות — חלק מרכזי בטיפול עוסק במה שהאדם מכניס לחייו ברגע שהוא מוציא מהם את ההתנהגות הכפייתית, לא פחות מאשר בניסיונות להיפטר ממנה. בין אם מדובר בעבודה מופרזת, התעמלות-יתר, קניות כפייתיות או כל התנהגות אחרת — שמוגדרת "התמכרות" או לא — יש לה תפקיד בחייו של אותו אדם, ובלעדיה הוא ירגיש חסר ומצוקה.שיפור קשרים חברתיים, פעילויות פנאי, ויסות עצמי ולעתים קרובות העמקה בחיי רוח הם הערובה הטובה ביותר להפסקת התנהגות כפייתית או הרגל מזיק — ומקטינים את הסיכוי של אותו אדם לחזור למצב הקודם.הדיון בדבר גבולות הגזרה של התמכרות התנהגותית רחוק מסיום, אך בינתיים אפשר וצריך לתת מזור לאלו שסובלים מחוסר שליטה על חייהם — ללא קשר לאבחנה שלהם.

שאולי לב-רן | חומר למחשבה

פרופ' שאולי לב-רן הוא פסיכיאטר, מייסד ומנהל אקדמי של המרכז הישראלי להתמכרויות.